皮膚病巣写真送信フォーム
  1. 以下のフォームに必要事項を入力のうえ、病巣の画像を送信してください。
  2. ※治療用と手記用の写真は一度に送れません。
    ※治療用の画像を送る際には、通信欄に現在の状態を記載してください。
    ※6枚以上の画像は、複数回にわけて送信ください。
    ※画像ファイル名には日付や時間(日内変化がある場合)、部位(接写の場合)を付記して下さい。
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区分 手記用画像
治療用画像
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個人情報の取扱いについて
  1. 送信いただいた治療用の病巣写真は、治療方針の決定のためのみに利用します。
  2. 手記用の病巣写真は、待合室で同じ疾患の患者様にご覧いただくためにのみ利用します。
  3. その他の目的のために利用する際は、個別にご連絡しご了承をいただきます。