カルテ登録作業が完了次第、メールにてご連絡させていただきます。

受付完了画面表示時にエラーメッセージが表示される場合は、当院までご連絡ください。

※ワクチン接種免除の診断書に係る診察は、通常の診療の妨げにならない範囲（1日5件程度）で行っておりますので、特定の団体（コミュニティー）からの集中的なお申込みはご遠慮ください。また、SNS等で不特定多数の方にお勧めするのもご遠慮ください。

1日の申込件数が急増した場合には、使用予定日の近い方からカルテ登録を行う対応を取らせていただきます。直近1ケ月の申込状況

受診からお届けまで日数がかかりますので、使用予定日まで2週間以内の申し込みはお断りさせていただきます。

カルテ登録完了メール送信から１ケ月以上受診されない場合は、カルテ登録を削除させていただきます。

※診断書に記載する交付日は診察日となります。診断書使用予定日から２ヶ月以上前の受診は、有効期限切れになる恐れがあるので、ご遠慮ください。

 

名前：

 
フリガナ：  
郵便番号 〒 -  

住所：

連絡用メールアドレス：

電話番号： - -

 

国外にお住いの方は、診断書を受け取っていただける国内代理人の情報を入力してください。

国内代理人のお名前

国内代理人郵便番号 〒 -

国内代理人の住所：

国内代理人の電話番号 - -

国内代理人の住所が確認できる書類： ×

   
Zoom導入済みの方は、下記の項目を入力してください。
Zoomアカウント（メールアドレス）：
Zoomアカウントの表示名：  
   
Zoomが未導入の方は、こちらのページを参考にアカウントを取得してください。
   

本人確認書類と現住所確認書類の画像を添付してください。※ファイルの拡張子はjpgまたはpdfでお送りください。
本人確認書類１： ×  

現住所のわかる書類： ×

本人確認書類と現住所確認書類について

 

英語の診断書を希望される場合は、パスポートの画像を添付ください。※ファイルの拡張子はjpgまたはpdfでお送りください。

パスポート： ×

診断書の利用目的を選択してください。※海外渡航目的の場合は渡航先を、その他の場合は利用目的を通信欄に記載ください。

診断書の使用予定日を入力してください。

渡航予定日が確認できる書類： ×

※現在、申し込み件数が落ち着いているので、渡航予定日が確認できる書類の添付は不要です。

  
   
健康診断やアレルギー検査の結果をお持ちの場合は、画像を添付してください。※ファイルの拡張子はjpgまたはpdfでお送りください。

検査結果の画像１： ×

検査結果の画像２： ×

検査結果の画像３： ×

 

交付を希望される診断書にチェックを入れてください。

　

 

新型コロナワクチン接種免除に係る問診

新型コロナワクチンの接種歴はありますか？

mRNAワクチン（ファイザー社 or モデルナ社製）に添加されている成分である「ポリエチレングリコール（PEG）」が含有されている市販の洗剤（シャンプー・リンス・トリートメント・ボディソープ・洗顔剤・ハンドソープ・クレンジングオイル・・・etc）を使用した際に、アレルギー反応（肌荒れ・湿疹・蕁麻疹など）が出現したことがありますか？

ウイルスベクターワクチン（アストラゼネカ社 or ヤンセン社製）やタンパクワクチン（ノババックス社製）に添加されていう成分である「ポリソルベート」（ワクチンに含まれているのはポリソルベート80、それ以外にもポリソルベート20・60などがある）が乳化剤として使用されている食品（チーズやヨーグルトなどの乳製品・プリン系・ゼリー系・チョコレート・駄菓子系・市販のケーキ類・市販のタルト類・その他市販のコーヒー類・紅茶類など）を摂取した際に、アレルギー反応（下痢・蕁麻疹・その他発疹など）が出現したことがありますか？

 

新型コロナワクチン接種が免除される条件について

新型コロナワクチンを一度も接種したことのない人では、ワクチンに含まれている成分に対するアレルギー反応が出現した既往があるということが、ほとんど必須になっています。

※その他のアレルギーなどの既往があったとしても、その旨を記載して診断書として交付することはできません。
通信欄：基礎疾患やアレルギーの有無、過去のワクチン接種時の副反応、その他、当院に伝えておきたいことについてご記入ください。