受付完了画面表示時にエラーメッセージが表示される場合、または送信から3診療日経っても、カルテ登録完了のメールが届かない場合は、当院までご連絡ください。

 

名前：  
フリガナ：  
郵便番号 〒 -  

住所：

連絡用メールアドレス：

電話番号： - -

 

国外にお住いの方は、診断書を送付させていただく国内代理人の情報を入力してください。

国内代理人のお名前

国内代理人郵便番号 〒 -

国内代理人の住所：

国内代理人の電話番号 - -

国内代理人の住所が確認できる書類： ×

   
Zoom導入済みの方は、下記の項目を入力してください。
Zoomアカウント（メールアドレス）：
Zoomアカウントの表示名：  
   
Zoomが未導入の方は、こちらのページを参考にアカウントを取得してください。
   

健康保険証と身分証明書(住所地のわかる書類）の画像を添付してください。※ファイルの拡張子はjpgまたはpdfでお送りください。
健康保険証： ×  

本人確認書類： ×

本人確認書類について

 

英語の診断書を希望される場合は、パスポートの画像を添付ください。※ファイルの拡張子はjpgまたはpdfでお送りください。

パスポート： ×

 

  
   
健康診断やアレルギー検査の結果をお持ちの場合は、画像を添付してください。※ファイルの拡張子はjpgまたはpdfでお送りください。

検査結果の画像１： ×

検査結果の画像２： ×

検査結果の画像３： ×

 

交付を希望される診断書にチェックを入れてください。

　
通信欄：基礎疾患やアレルギーの有無、過去のワクチン接種時の副反応についてご記入ください。