名前:  
フリガナ:  
-  
住所:
連絡用メールアドレス:
電話番号: - -
   
Zoom導入済みの方は、下記の項目を入力してください。
Zoomアカウント(メールアドレス):
Zoomアカウントの表示名:  
   
Zoomが未導入の方は、こちらのページを参考にアカウントを取得してください。
   

健康保険証と身分証明書(住所地のわかる書類)の画像を添付してください。※ファイルの拡張子はjpgまたはpdfでお送りください。

健康保険証: ×  
身分証明書: ×  
   
健康診断やアレルギー検査の結果をお持ちの場合は、画像を添付してください。※ファイルの拡張子はjpgまたはpdfでお送りください。
検査結果の画像1: × 検査結果の画像2: × 検査結果の画像3: ×  
 
通信欄:基礎疾患やアレルギーの有無、過去のワクチン接種時の副反応についてご記入ください。